Рефлексивные команды и открытый диалог

Я уже упоминал Тома Андерсена,  норвежского психотерапевта, в частности обещал рассказать про рефлексивные команды. Но обо всем по порядку. Андерсен был врачом, причем сначала просто участковым - ездил на дом к заболевшим людям. Потом он получил специализацию по психиатрии. Он жил и работал в Тромсо, что за полярным кругом. Он начал интересоваться системной семейной психотерапией в 70-х годах, обучаясь и практикуя с коллегами-единомышленниками. Уже после первого крупного проекта количество госпитализаций в университетской клинике сократилось вдвое, администрация и консервативные психиатры были недовольны, поэтому проект был остановлен. Начиная с 1982 года Андерсен был организатором конференций, которые позже получили название "июньские семинары". Они проходили в июне каждого года в различных местах Норвегии, Швеции и Финляндии, преимущество отводилась локальным сообществам перед центром - маленьких деревушках. В эти далекие места приезжали такие люди, как Линн Хоффман, Луиджи Босколо и Джанфранко Чечин, Арлин Андерсон и Гарри Гулишан, Умберто Матурана, Кеннет Герген, Майкл Уайт и многие другие. 
Певрвоначально Андерсен работал в т.н. миланском подходе - когда команда терапевтов работает с семьей изпользуя односторонее зеркало: часть команды или один терапевт работает с семьей, остальные наблюдают и могут вызвать  консультирующего терапетва и дать ему обратную связь, рекомендацию или совет. Однако быстро появилось чувство дискомфорта, вызванное таким камерным обсуждением, когда часто про клиентов говорились не слишком приятные вещи. Андерсен вообще развивался через чувство дискомфорта, переставая делать то, что вызывало это чувство:
"Мы перестали говорить людям, что им надо делать и как им нужно думать, и практически сразу появились альтернативы. Ну вот например, вместо этого мы говорили: "В дополнение к тому что вы подумали, у нас появились мысли..." и "В дополнение к тому что вы делаете, вы можете попробовать... " - в дополнение к тому что уже есть. Это было большим облегчением. И это было значимым переходом от "или-или" к "и это и это". Тогда я этого не осознавал, но сейчас я бы сказал, что "или-или" относится к тому миру, который можно описать как неподвижный и к тому что можно назвать "неживым". То есть, можно сказать, что мы работали с живыми людьми как будто они относились к "неживому". Это вызывало дискомфорт и переход к позиции "'это и" стал облегчением. Но нам пришлось также покинуть закрытую комнату - где было неприятно находится." (интервью с Пером Йенсеном)
Еще в начале 80-х Андерсен подумал что хорошо бы поговорить с коллегами в присутствии семьи, с которой велась работа. Но только в марте 1985 во время работы с семьей Том предложил клиентам, не хотят ли они послушать обсуждение с коллегами, надеясь что они откажутся. Семья согласилась. Так родился метод рефлексивной команды, когда сначала терапевт работает с семьей, потом коллеги терапевта обсуждают работу и делятся мыслями, а затем семья обсуждает то, что они услышали. Этот метод используется как и с односторонним зеркалом, так и без - команда может находится в комнате, где проводится консультация. Как справедливо отмечает Андерсен, можно по-разному и с разными намерениями пользоваться технологией рефлексивных команд.
Каково же было мое удивление, когда я узнал, что в 1997 году "июньский семинар" проводился в Архангельске, а до этого несколько психиатров из Архангельска приезжали на семинары в Скандинавию. Это стало началом обучающего проекта по использованию рефлексивных команд и "открытого диалога" в психиатрической клинике в России. Одним из результатов сотрудничества стала такая книга, которую, кстати, можно еще найти в некоторых интернет магазинах.
"Открытый диалог" - так называется подход, созданный финским психологом Якко Сейккулой в том числе на основе рефлексивных команд Андерсена. Остальная теоретическая база - это Андерсон и Гулишан (есть на русском здесь, читается с трудом), Бахтин и Волошинов, Выготский. Сейккула использует открытый диалог в лечении психозов при работе с семьями пациентов (сейчас метод уже используется во многих других областях). Вот основные организационные принципы его подхода:

  1. Экстренное предоставление помощи. Первая встреча проводится в течении 24 часов после контакта с семьей пациента или пациентом. В большинстве случаев это позволяет избежать госпитализации.
  2. Опора на сообщество и социальную сеть: с самого начала приглашаются родные, знакомые, соседи, коллеги или представители органов социальной опеки.
  3. Гибкость и мобильность - во время психотического кризиса не существует единого плана лечения (!!!). Позже методы лечения подбираются в соответствии с потребностями и нуждами пациентов.
  4. Толерантность к неопределенности. Встречи могут проводится каждый день во время кризиса (на протяжении 10-12 суток для создания безопасной атмосферы), но не существует распорядка или технологии лечения. Так, медикаменты никогда не назначаются на первой встрече и обсуждение необходимости такого лечения занимает как минимум три встречи. 
  5. Опора на диалог. Специалисты видят свою цель в первую очередь в создании и развитии диалога, а создание изменений находится на втором плане. Выслушивание становится более важным, чем технология ведения интервью. Психотический опыт и галлюцинации рассматриваются как один из голосов в диалоге. Психоз - это то, что происходит в пространстве между людьми, а не в голове у пациента.
  6. Не существует отдельных встреч специалистов или кейс-менеджмента: все предложения и решения и размышления создаются совместно в диалоге на встречах с социальным окружением пациента.  

Результаты команды значительные - 35 % потребовалось медикаментозное лечение против 100 % в контрольной группе, в течение 2 лет обострения были у 24 % против 71%; и у 82% отсутствовали или были минимально выражены психотические симптомы против 50% контрольной группы. Трудоустройство также было чаще. Вообще там много цифр в интернете и статей на английском.  Такой вот пост вышел неожиданно. Надеюсь перевести что-нибудь из их работ.
P.S.
Мне это интересно, потому что в этих подходах/идеях пересекается все то что мне кажется важным и наиболее помогающим. Вообще открытый диалог, рефлексивные команды - это третий лагерь в стане современного "переднего края" психотерапии, наряду с нарративной терапией и терапией, ориентированной на решение. Здесь меньше постмодернизма и больше диалога (что очень радует), здесь почти нет техник и карт. Это - максимально открытое пространство, шанс заблудиться велик.

Комментарии